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Stamm­da­ten­blatt für neue Mit­ar­bei­te­rin­nen und Mit­ar­bei­ter

Bitte fül­len Sie alle Fel­der voll­stän­dig und gut le­ser­lich aus!

1
Per­sön­li­che An­ga­ben:

Vor­na­me: __________________________________________________________________________

Nach­na­me: ________________________________________________________________________

Ge­burts­da­tum: ____________________________________________________________________

Ge­burts­ort: ________________________________________________________________________

Staats­an­ge­hö­rig­keit: ______________________________________________________________

Fa­mi­li­en­stand (zu­tref­fen­des an­kreu­zen):

O Ledig O Ver­hei­ra­tet O Ge­schie­den O Ver­wit­wet
2
An­schrift:

Stra­ße und Haus­num­mer: _________________________________________________________

PLZ: ________________________________________________________________________________

Ort: ________________________________________________________________________________
3
Kon­takt­da­ten:

Te­le­fon­num­mer: ________________________________________________________________

E-​Mail-​Adresse: _________________________________________________________________
4
Bank­ver­bin­dung:

Kon­to­in­ha­ber/in: _______________________________________________________________

IBAN: ___________________________________________________________________________

Bank: ___________________________________________________________________________
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5
Kran­ken­ver­si­che­rung:

Name der Kran­ken­kas­se: ________________________________________________________
6
Not­fall­kon­takt:

Name: __________________________________________________________________________

Ver­wandt­schafts­ver­hält­nis: _____________________________________________________

Te­le­fon­num­mer: ________________________________________________________________
7
Be­schäf­ti­gung:

Ab­tei­lung: _______________________________________________________________________

Tä­tig­keit: ________________________________________________________________________

Ein­tritts­da­tum: __________________________________________________________________
8
Er­klä­rung:

Ich be­stä­ti­ge, dass die oben ge­mach­ten An­ga­ben voll­stän­dig und rich­tig sind.

Ort: _______________ Datum: __________________ Un­ter­schrift: _______________
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von anonym
08.06.2026

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